En este artículo conocerás por qué el seguro de gastos médicos como prestación laboral es el elemento más valorado en el mercado de trabajo. Además, te explicaremos cómo funcionan los seguros grupales y los beneficios que ofrecen a las empresas contratantes.
¿Por qué es el seguro médico la prestación laboral más valorada?
De todas las prestaciones que una empresa puede ofrecer a su personal se ha confirmado a través de múltiples evaluaciones del clima laboral que el seguro de gastos médicos es la más valorada. Esto puede parecer, al menos contrario a lo que uno podría pensar, ya que también se dice que los mexicanos no tenemos cultura de seguros y no le otorgamos un alto valor a la prevención, ¿pero por qué son compatibles dos ideas tan opuestas?
En realidad, no es que el mexicano promedio no tenga cultura de la prevención. La prevención es algo natural al ser humano. Lo que sucede es que el trabajador mexicano promedio no tiene un ingreso suficiente para poder adquirir seguros de gastos médicos para su familia. Su única oportunidad de tener acceso a la medicina privada es si su empresa contrata un seguro médico y lo otorga dentro de su paquete de prestaciones.
¿Cómo funcionan los seguros grupales de gastos médicos mayores?
Antes de continuar, hagamos una pequeña distinción entre los tipos de seguros médicos que existen. Por una parte, tenemos los seguros contratados por empresas u organizaciones que le dan este beneficio a sus colaboradores. A este tipo de seguro se les conoce como seguros grupales. El otro tipo de seguro es aquel que compra una persona para protegerse a sí misma con o sin una familia. A este tipo de seguros se les conoce como seguros individuales.
Características de los seguros de gastos médicos grupales
A continuación, veremos por qué los seguros grupales ofrecen algunas ventajas sobre los seguros individuales. (Más adelante mostraremos en qué circunstancias los seguros individuales tienen ventajas sobre las seguros grupales así como de la forma óptima para combinarlos).
Mejores costos
Es muy sabido que los seguros médicos grupales o empresariales ofrecen mejores costos que los seguros médicos individuales o familiares. Pero no muchas personas conocen el porqué. Muchos creen que los descuentos se deben al volumen y de hecho su razonamiento no es del todo incorrecto. A mayor sea el número de asegurados, las aseguradoras ofrecen tarifas ligeramente menores. Sin embargo, el volumen de asegurados solo es secundario a algo que es mucho más importante. Las personas aseguradas en un seguro empresarial de gastos médicos mayores no entraron a trabajar a la empresa por tener el seguro (aunque como veremos más adelante es muy probable que sí se queden por el seguro).
Eso significa que naturalmente en toda población de trabajadores de una empresa habrá personas muy sanas, personas de salud promedio y algunas personas con problemas de salud. Esto es radicalmente diferente de lo que ocurre en los seguros de gastos médicos individuales en los que un alto porcentaje de las personas que se aseguran por primera vez, compran el seguro porque tienen que realizarse una cirugía o un tratamiento. Esto último, obviamente, es un fraude y las compañías de seguros lo saben. El problema es que sus herramientas para poder detectar estos abusos son muy limitadas. Así que incrementan el costo de las pólizas para tratar de reflejar ese riesgo adicional. Esto es lo que permite que los precios de los seguros de gastos médicos empresariales ofrezcan mejores precios que los que se contratan de forma individual.
Proceso para aceptación de asegurados
Otra ventaja muy destacable de los seguros empresariales de gastos médicos es el proceso de aceptación de asegurados, lo que se conoce en el medio asegurador como suscripción de asegurados.
A diferencia de lo que ocurre con las pólizas individuales de seguro de gastos médicos en donde cada cliente es evaluado de forma separada para decidir si le da cobertura y en qué condiciones se otorga dicha cobertura, en las pólizas grupales de gastos médicos la aceptación de los asegurados es automática. Es decir, la aseguradora aceptará y dará cobertura a todas las personas que caigan dentro de la definición originalmente pactada entre la aseguradora y el cliente.
Esto es un requisito indispensable para que una empresa pueda ofrecer este beneficio a todo su personal y sus familiares, en caso de que decida asegurarlos. Imagina la insatisfacción de los empleados si no pudieran incluir a sus familiares dentro del seguro por condiciones médicas previamente diagnosticadas o características físicas como su peso.
Coberturas más amplias
En los seguros de gastos médicos grupales es muy frecuente encontrar coberturas más generosas de lo que hay en las pólizas individuales. A continuación, voy a señalar algunas de ellas:
1. Deducibles más bajos. En los seguros individuales para el 2022 la mayoría de las aseguradoras ofrecen deducibles mínimos de alrededor de 15,000 pesos. Por comparación es muy común encontrar seguros grupales con deducibles de aproximadamente 3,000 pesos. Desde luego, los colaboradores de una empresa al tener un deducible más bajo pueden hacer uso de su seguro médico con mayor facilidad.
2. También se pueden agregar a la cobertura básica muchos beneficios adicionales que no están disponibles en seguros individuales cirugías para corregir trastornos de la visión, compra de fórmula materna para bebes o auxiliares auditivos.
3. Algunas compañías aseguradoras ofrecen dar cobertura a enfermedades adquiridas con anterioridad al alta del asegurado en la póliza grupal. Las muy famosas preexistencias.
Beneficios para la empresa contratante
Los beneficios que tienen los empleados de la empresa son muy claros. Sin embargo, la empresa obtiene también grandes beneficios.
1. El seguro de gastos médicos actúa como una forma de dirigir a los empleados que sufren accidentes o enfermedades que pudieran ser consideradas como riesgos de trabajo hacía médicos y hospitales privados. De esta forma las primas de riesgo del Instituto Mexicano del Seguro Social no se ven afectadas.
2. El pago de las primas de seguro médico, es indudablemente, un incremento en las percepciones de los colaboradores que es deducible del pago del impuesto sobre la renta de la empresa, pero que al mismo tiempo, no incrementa el salario integrado de los trabajadores, por lo que la empresa no incrementa el pago de impuestos sobre nóminas o contribuciones al IMSS.
3. Las platicas informativas a los colaboradores de la empresa en el correcto uso y aplicación de sus beneficios derivados del seguro de gastos médicos puede ser acreditada como capacitación en el cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-035 STPS-2018 relativa a la obligación que tienen las empresas de prevenir factores de riesgo psicosocial en el trabajo.
4. Un seguro de gastos médicos mayores es una poderosa herramienta de retención del personal de la empresa.
Un poderoso imán para atraer y retener talento
Comencé este artículo diciendo que el seguro de gastos médicos es la prestación más valorada entre los trabajadores de las empresas mexicanas. Las personas que están familiarizadas con los seguros de gastos médicos, saben del muy alto costo de comprar un seguro médico por su cuenta. Al tiempo de escribir este artículo en octubre de 2022 un seguro de atención médica de altas prestaciones para una familia de 4 personas, ronda los 100,000 pesos al año.
Y aquellas personas que desconocen el precio real de un seguro, en muchas ocasiones tampoco conocen la comodidad de atenderse con médicos y hospitales privados. Por lo que dan un muy alto valor a este beneficio cuando conocen los beneficios e inmediatez de la atención médica privada. Así que la percepción de ofrecer un seguro médico como parte del paquete de prestaciones de una empresa mejora el posicionamiento de la organización frente a otros competidores en el mercado de talento laboral. Pero aún hay más.
Es algo observable en cualquier grupo de personas que con el paso del tiempo un mayor número adquirirá diferentes enfermedades o deberán vivir con las secuelas de los accidentes que pueden ir ocurriendo. Todas esas condiciones son condiciones preexistentes para cualquier otro seguro médico. Esto amerita comprenderse con mucho detalle por los responsables de recursos humanos de las empresas. Un padecimiento preexistente es aquel que al momento del alta del asegurado en una póliza de gastos médicos cumple con cualquiera de estas condiciones:
| Características de una preexistencia |
|---|
| 1. Un padecimiento ya diagnosticado |
| 2. Haber presentado cualquier tipo de signos o síntomas |
| 3. Haber realizado gastos para su atención |
| 4. No poder pasar desapercibida |
Aunque la aceptación de condiciones preexistentes es práctica común en el mercado de traspasos de seguros grupales es prácticamente imposible traspasar una condición preexistente a un seguro individual desde un seguro grupal, o a otro seguro grupal cuando únicamente es una persona o una familia lo que esta cambiando de póliza.
Y eso opera en favor de las empresas que ofrecen esta prestación. Las personas que sufren de una enfermedad crónica o un accidente que es cubierto por un seguro empresarial de gastos médicos crean un vinculo casi indisoluble con la empresa. No importa cuanto este dispuesto a ofrecer un competidor. Es sumamente difícil, y en muchos casos imposible traspasar esa preexistencia.
Operación de los seguros grupales de gastos médicos mayores
En los casos en los que se establece una prestación, por primera vez, las compañías aseguradoras hacen la tarificación de la nueva póliza de acuerdo a tarifas previamente calculadas que consideran las condiciones de cobertura, el tamaño del grupo asegurado y el lugar donde se encuentra ubicado la mayoría de los colaboradores de la organización. Algo muy similar a lo que ocurre en las pólizas de gastos médicos individuales.
Sin embargo, lo que ocurre con la renovación de la póliza es radicalmente distinto a lo que ocurre en las pólizas individuales y las personas que laboran en las área de recursos humanos y los departamentos de finanzas relacionados con la adquisición de este tipo de seguros deben comprender bien este proceso.
En los seguros grupales hay un concepto que se llama experiencia propia. La experiencia de un grupo le indica a la aseguradora cuánto se paga por concepto de indemnizaciones a esa póliza. La razón de hacer esto es que en las pólizas empresariales hay mucha mayor libertad para ingresar nuevos asegurados y una vez que se ha admitido a los nuevos asegurados hay muchas menos restricciones. Por ejemplo, comúnmente las pólizas grupales no tienen o tienen muy limitados periodos de espera.
Un ejemplo sencillo
En la mayoría de los seguros grupales es posible ingresar mujeres embarazadas y cubrirles los gastos del parto. Esto contrasta de forma muy importante con las pólizas individuales donde siempre existe un periodo de espera de 10 meses para cubrir una maternidad.
Desde luego, esa flexibilidad hace fácil para una empresa aprovecharse del seguro y asegurar a personas con condiciones ya diagnosticadas. De hecho, es una práctica relativamente común utilizar el seguro empresarial para asegurar a familiares de socios o directivos que tienen cirugías pendientes o enfermedades serias como el cáncer. Por esta razón las compañías de seguros tratan los seguros grupales bajo el esquema de experiencia propia.
Comparemos dos empresas. Ambas pagaron el año pasado por el seguro de gastos médicos para sus empleados 1,000,000 de pesos. Sin embargo, el total de lo que la compañía aseguradora ha indemnizado a sus empleados es muy diferente.
| Empresa | Costo anual del seguro (Prima Anual) | Cantidad pagada por indemnizaciones (Siniestralidad) | Siniestralidad / Prima anual |
| A | 1,000,000 | 1,800,000 | 180% |
| B | 1,000,000 | 700,000 | 70% |
La empresa A le costó a la aseguradora más de 2 pesos por cada peso pagado en primas. Recordemos que existen gastos adicionales a la siniestralidad como los costos de operación de la propia compañía de seguros. Por eso, el costo asociado a esta póliza ronda el 200% de lo recibido como prima. En cambio, la empresa B tiene una experiencia mucho mejor para la compañía de seguros. Así que al momento de evaluar la renovación de ambas pólizas los incrementos serán mucho más altos para la empresa A que para la empresa B.
Desde luego, es posible que la empresa A solo haya corrido con mala fortuna este año en comparación con B. Y que para el año próximo se inviertan los papeles. Sin embargo, si año con año A tiene una siniestralidad mayor a la de B es altamente probable que no se trate de mala fortuna sino de prácticas muy laxas de administración de riesgos, dentro de la misma empresa. Y esto resultará en que al cabo de varios años las primas que A estará pagando serán mucho más altas que las de B. Empresa en la que se puede asumir que se hace una recluta de personal más cuidadosa y no se ingresan a la pólizas familiares o amigos de socios o directivos solo con el fin de “ayudarles”.
Esto es otra diferencia muy clara con los seguros de gastos médicos individuales. Aunque es común escuchar que un seguro médico individual subió mucho debido a que “se utilizó” durante el año anterior, eso es una percepción completamente falsa. Los seguros de gastos médicos individuales siguen los resultados de todas las pólizas de seguros individuales que tiene toda la compañía de seguros. Además de poner esta aclaración como un dato interesante, en un momento veremos, que esto es de la mayor importancia para planear un programa eficiente de seguro médico empresarial.
La trampa de las sumas aseguradas altas
La probabilidad de que ocurra un evento médico que rebase los 5 millones de pesos es relativamente baja. Sin embargo, el que sea baja no significa que sea cero. Y de llegar a ocurrir un evento verdaderamente catastrófico cualquier póliza de menos de 300 asegurados tendría un resultado de siniestralidad muy malo que resultaría en un incremento exorbitante de primas a su renovación, por las razones que ya explique más arriba. Bajo esta lógica se comprende que no es buena práctica hacer pólizas de gastos médicos grupales con sumas aseguradas muy altas.
Buenas prácticas para la administración de seguros médicos grupales
Imaginemos que la suma asegurada de una póliza empresarial de seguro de gastos médicos es como una torre. Ahora pensemos que un evento médico o siniestro, como le llamamos típicamente en el medio, es como un incendio.
Visto así hace mucho sentido la idea de separar los pisos para aislar diferentes áreas y evitar que el incendio se propague a todo el edificio. Este se hace a través de un sistema de capas, por medio del cual se divide la suma asegurada y de esta manera se evita que un siniestro catastrófico cause un aumento extraordinario en el costo de la póliza. A estos seguros que cubren las capas superiores dentro de la torre se les conoce como pólizas de exceso, y se pueden hacer de dos maneras:
- A través de pólizas individuales que son pagadas en forma voluntaria por los colabores de la organización que elijan tener la cobertura adicional
- En los casos donde el tamaño del grupo lo permite, también existe la posibilidad de hacer una segunda póliza grupal.
Conclusiones
Muchos de los beneficios del seguro de gastos médicos empresarial dependen de que el grupo este constituido por personas que realmente reciben el beneficio como resultado secundario a otro objetivo como es el tener un trabajo en una empresa. Y dentro de ella la prestación debe ser general para todas las personas que caen en el mismo supuesto (por ejemplo todos los gerentes) y los trabajadores no contribuir de forma opcional al pago del seguro. Aunque este es el esquema óptimo para mantener bajos los costos bajos y la estabilidad de las pólizas existen muchos casos donde se ofrecen esquemas contributorios. Es decir, los empleados deciden si desean ser incluidos en el seguro y ellos lo pagan en su totalidad o en un algún porcentaje que determine la empresa.
