A lo largo de 28 años como agente de seguros, me he dado cuenta de que deducible y coaseguro son conceptos que con frecuencia generan dudas y malentendidos entre usuarios y aseguradoras.
Ante cualquier imprevisto, ya sea enfermedad o accidente, se debe tener claro que existen gastos indemnizables que el seguro cubrirá, pero hay otra cantidad —la suma del deducible y el coaseguro— que los clientes deberán pagar.
También hay que considerar que las pólizas pueden incluir topes de coaseguro que limitan la cantidad que pagará el asegurado por este concepto, pero para entenderlo no hay nada mejor que casos prácticos.
Ejemplos de hospitalización
Ante un escenario de hospitalización por apendicitis, me han preguntado cuál sería el costo estimado de la atención para el asegurado. Sin embargo, es preciso decir que todo depende del grado de atención que requiera el paciente y el tipo de seguro que tenga contratado.
Si se confirma que es necesario realizar una cirugía para extraer el apéndice podemos hablar de un estimado de 200,000 pesos.
Si surge alguna complicación durante la cirugía u hospitalización, el costo puede rondar 1,000,000 de pesos.
En casos más delicados en los que el paciente agrave, no responda al tratamiento y requiera atención en terapia intensiva, los costos pueden elevarse fácilmente a 2,000,000 de pesos.
Las preguntas clave son: ¿cuánto pagará el asegurado de su bolsa y cuánto la aseguradora? A continuación presentamos algunos ejemplos.
Caso 1: hospitalización de $200,000
Supongamos que una persona contrata un seguro de gastos médicos con las siguientes condiciones en pesos mexicanos:
| Deducible: $20,000 | Coaseguro: 10% | Tope de coaseguro: $45,000 |
En un supuesto como el que mencionamos con anterioridad, la persona gastará $200,000 en la hospitalización.
El cálculo queda así:
| Gasto ($200,000) – Deducible ($20,000) = | $180,000 de gastos indemnizables. |
A esta cantidad se aplica el porcentaje de coaseguro:
| 10% de $180,000 = $18,000 |
Por lo tanto:
| El asegurado paga: Deducible ($20,000) + Coaseguro ($18,000) = | $38,000 |
| La aseguradora paga: | $162,000 |
Caso 2: hospitalización de $1,000,000
Ahora pensemos en este ejemplo.
El cálculo queda así:
| Gasto ($1,000,000) – Deducible ($20,000) = | $980,000 de gastos indemnizables |
A esta cantidad se aplica el porcentaje de coaseguro:
| 10% de $980,000 = $98,000 |
Sin embargo, como el asegurado contrató un tope de coaseguro de $45,000, sólo paga esa cantidad.
Por lo tanto:
| El asegurado paga: Deducible ($20,000) + Tope de coaseguro ($45,000) = | $65,000 |
| La aseguradora paga: | $935,000 |
| Si el asegurado no tuviera tope de coaseguro pagaría: Deducible ($20,000) + Coaseguro sin tope ($98,000) = | $118,000 |
Llegó la hora de la verdad: ¿te animas a resolver la siguiente trivia?
Ejercicio: hospitalización de $2,000,000
Este ejercicio tiene doble propósito. En primer lugar, aproxima una respuesta a los clientes que me han preguntado cuánto tendrían que pagar por una hospitalización por un diagnóstico de apendicitis. En segunda instancia, tiene una finalidad educativa, ya que nos ayuda a comprender y utilizar ambos conceptos: deducible y coaseguro con base en la información de cada póliza.
En el supuesto que el asegurado deba acudir a terapia intensiva y el gasto de hospitalización se eleve, es conveniente saber con cuánto debe contar para cubrir el pago que le corresponde.
Hagamos el cálculo. * Debajo de las respuestas hay una pista
| Deducible: $20,000 | Coaseguro: 10% | Tope de coaseguro: $45,000 |
Porcentaje de coaseguro:
El asegurado paga con tope de coaseguro:
El asegurado paga sin tope de coaseguro:
La aseguradora paga con tope de coaseguro:
La aseguradora paga sin tope de coaseguro:
En resumen
Hacer frente a cualquiera de estos supuestos sin un seguro de gastos médicos mayores sin duda pondría en riesgo el patrimonio personal y de toda la familia. Pero si tenemos la fortuna de contar con uno, es importante conocer las características del producto que compramos o que nos otorga la empresa donde laboramos. Sólo así podemos aprovechar de la mejor forma esta herramienta financiera.
