¿Cómo calcular deducible y coaseguro?

deducible y coaseguro

A lo largo de 18 años como agente de seguros, me he dado cuenta de que deducible y coaseguro son conceptos que con frecuencia generan dudas y malentendidos entre usuarios y aseguradoras.

Ante cualquier imprevisto, ya sea enfermedad o accidente, se debe tener claro que existen gastos indemnizables que el seguro cubrirá, pero hay otra cantidad —la suma del deducible y el coaseguro— que los clientes deberán pagar.

También hay que considerar que las pólizas pueden incluir topes de coaseguro que limitan la cantidad que pagará el asegurado por este concepto, pero para entenderlo no hay nada mejor que casos prácticos.

Ejemplos de hospitalización

Ante el escenario actual de emergencia sanitaria, algunos clientes me han preguntado cuál sería el costo estimado de atención hospitalaria para el diagnóstico de Covid-19; sin embargo, es preciso decir que todo depende del grado de atención que requiera el paciente y el tipo de seguro que tenga contratado.

Si se confirma el diagnóstico y el asegurado requiere hospitalización para mantenerlo canalizado y bajo adecuada observación, podemos hablar de un horizonte de 100,000 pesos, aproximadamente.

Si el paciente necesita cuidados intensivos sin asistencia especial para ventilación (respirador) y la estancia no es prolongada, el costo puede rondar los 500,000 pesos.

En casos más delicados que requieren atención en terapia intensiva cuya estancia puede ir de 10 días en adelante y necesita respirador artificial, eso nos ubica alrededor de los 2 millones de pesos.

Las preguntas clave son: ¿cuánto pagará el asegurado de su bolsa y cuánto la aseguradora? A continuación presentamos algunos ejemplos.

Caso 1: hospitalización de $100,000

Supongamos que una persona contrata un seguro de gastos médicos con las siguientes condiciones en pesos mexicanos:

Deducible: $17,000 Coaseguro: 10% Tope de coaseguro: $35,000

En un supuesto como el que mencionamos con anterioridad, la persona gastará $100,000 en la hospitalización.

El cálculo queda así:

Gasto ($100,000) – Deducible ($17,000) = $83,000 de gastos indemnizables.  

A esta cantidad se aplica el porcentaje de coaseguro:

10% de $83,000 = $8,300

Por lo tanto:

El asegurado paga: Deducible ($17,000) + Coaseguro ($8,300) = $25,300
La aseguradora paga: $74,700

Caso 2: hospitalización de $500,000

Ahora pensemos en este ejemplo. 

El cálculo queda así:

Gasto ($500,000) – Deducible ($17,000) = $483,000 de gastos indemnizables

A esta cantidad se aplica el porcentaje de coaseguro:

10% de $483,000 = $48,300

Sin embargo, como el asegurado contrató un tope de coaseguro de $35,000, sólo paga esa cantidad.

Por lo tanto: 

El asegurado paga:
Deducible ($17,000) + Tope de coaseguro ($35,000) =
$52,000
La aseguradora paga: $448,000
Si el asegurado no tuviera tope de coaseguro pagaría:
Deducible ($17,000) + Coaseguro sin tope ($48,300) = 
$65,300

Llegó la hora de la verdad: ¿te animas a resolver la siguiente trivia?

Ejercicio: hospitalización de $2,000,000

Este ejercicio tiene doble propósito. En primer lugar, aproxima una respuesta a los clientes que me han preguntado cuánto tendrían que pagar si fueran hospitalizados por un diagnóstico de Covid-19. En segunda instancia, tiene una finalidad educativa, ya que nos ayuda a comprender y utilizar ambos conceptos: deducible y coaseguro con base en la información de nuestra póliza

En el supuesto que el asegurado deba acudir a terapia intensiva y el gasto de hospitalización se eleve, es conveniente saber con cuánto debe contar para cubrir el pago que le corresponde.

Hagamos el cálculo. * Debajo de las respuestas hay una pista

Deducible: $17,000 Coaseguro: 10% Tope de coaseguro: $35,000

Gastos indemnizables:

Es el gasto total menos el deducible
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¡Correcto! ¡Error!

Porcentaje de coaseguro:

En este caso es el 10% de los gastos indemnizables
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¡Correcto! ¡Error!

El asegurado paga con tope de coaseguro:

Es el deducible más el tope de coaseguro
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¡Correcto! ¡Error!

El asegurado paga sin tope de coaseguro:

Es el deducible más el porcentaje del coaseguro
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¡Correcto! ¡Error!

La aseguradora paga con tope de coaseguro:

Es el gasto total menos la cantidad que suman el deducible y el tope de coaseguro
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¡Correcto! ¡Error!

La aseguradora paga sin tope de coaseguro:

Es el gasto total menos la cantidad que suman el deducible y el porcentaje de coaseguro
Show hint
¡Correcto! ¡Error!

Cálculo deducible y coaseguro
¡Buen esfuerzo!

¡Excelente trabajo!

En resumen

Hacer frente a cualquiera de estos supuestos sin un seguro de gastos médicos mayores sin duda pondría en riesgo el patrimonio personal y de toda la familia. Pero si tenemos la fortuna de contar con uno, es importante conocer las características del producto que compramos o que nos otorga la empresa donde laboramos. Sólo así podemos aprovechar de la mejor forma esta herramienta financiera.

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