Un asegurado de gastos médicos mayores que desconozca el concepto de coaseguro puede perder en gastos inesperados todo lo que se ahorra al contratar un seguro más económico, por lo que el seguro médico deja de cumplir su función de dar tranquilidad sobre sobresaltos económicos a sus asegurados.
¿Qué es el coaseguro?
El coaseguro es un porcentaje que paga el asegurado, el cual se aplica al monto total de los gastos cubiertos por el seguro de gastos médicos una vez descontado el deducible; a diferencia del deducible, al ser definido como porcentaje significa que, ante una enfermedad con mayor costo, el monto que pagará el asegurado también será mayor.
Algunas aseguradoras tienen definido un tope de coaseguro que es el monto máximo que deberás pagar por este concepto, esto es importante ante una enfermedad de suma gravedad y que requiera altos costos médicos.
Entendiendo el concepto del coaseguro
Antes de contratar un seguro de gastos médicos mayores, es necesario evaluar diversas opciones que se adapten a las necesidades y presupuesto de cada persona, para entender mejor el coaseguro partamos de una póliza con la siguientes características
| Suma asegurada | $10,000,000 MXN |
| Deducible | $17,000.00 MXN |
| Coaseguro | 10% |
| Tope de coaseguro | $35,000.00 |
| Nivel de hospitales | Medio |
En este tipo de pólizas la aseguradora no paga el 100% de los gastos de la atención médica. El seguro cubre el 90% y el asegurado debe cubrir el 10%.
Algunos ejemplos para entender el calculo del coaseguro
Supongamos que una persona es hospitalizada y tiene un gasto total de 100,000 pesos. Veamos cómo nos quedan las cuentas:
| Gastos aceptados por la aseguradora | $100,000.00 |
| Deducible | $17,000.00 |
| Gastos Restantes | $83,000.00 |
| Coaseguro (10%) | $8,300.00 |
Nuestro paciente tendría que pagar por esa hospitalización
17,000.00 + 8,300.00= 25,300.00 MXN
Mientras que la aseguradora paga la diferencia $74,700.00 MXN
Ahora hagamos el mismo ejemplo, pero para un evento mucho más grave.
| Gastos aceptados por la aseguradora | $1,000,000.00 |
| Deducible | $17,000.00 |
| Gastos Restantes | $983,000.00 |
| Coaseguro (10%) | $98,300.00 |
Noten algo muy interesante: 98,300.00 es mayor que 35,000.00. Así que entra el límite de coaseguro. El asegurado no tiene que pagar $98,300 más el deducible. Lo que pagan es:
17,000.00 + 35,000.00= 52,000.00 MXN
De este modo ustedes saben que su peor escenario es pagar, de su fondo de emergencia, 52,000.
Coaseguro y nivel de hospitales
Supongo que cuando escogemos el seguro que queremos una de las cosas a considerar es en qué hospitales lo queremos usar. Las aseguradoras hacen sus planes de seguros médicos con base en una clasificación de hospitales. Para que se puedan atender en los hospitales más caros les conviene comprar el plan de nivel más alto que ofrezcan en la compañía aseguradora que elijan.
– ¿Si compramos el plan medio y nos atendemos en un hospital de lujo, nos cubren algo?
– Desde luego. Por lo general, las aseguradoras no te niegan la cobertura con algún hospital. Pero usan el coaseguro para premiar o limitar el uso de hospitales de niveles diferentes al plan contratado por el cliente.
Pensemos que deciden usar un hospital de nivel alto, como el Angeles del Pedregal o cualquiera de los dos ABC.
| Gastos aceptados por la aseguradora | $100,000.00 |
| Deducible | $17,000.00 |
| Gastos Restantes | $83,000.00 |
| Coaseguro con castigo (20%) | $16,600.00 |
Los porcentajes adicionales de coaseguro varían de una compañía a otra. Axa lo aumenta 5 puntos porcentuales, Metlife lo aumenta 10%. En este ejemplo de 10 a 20%.
En este ejemplo el paciente tendría que pagar por esa hospitalización:
17,000 de deducible + 16,600 = 33,600 MXN
Así que, utilizar un hospital de nivel superior al contratado le costó solo $8,300.
Si esto fuera todo, por lo que se ahorra en contratar un seguro más económico esta sería la estrategia a seguir.
El problema surge si tomamos el segundo ejemplo:
| Gastos aceptados por la aseguradora | $1,000,000.00 |
| Deducible | $17,000.00 |
| Gastos Restantes | $983,000.00 |
| Coaseguro (20%) | $196,600.00 |
Afortunadamente para este asegurado el contrato de esta aseguradora dice que hay un límite de $73,000 para el coaseguro que paga el paciente en hospitales de nivel superior al contratado.
Otra vez podemos ver que: $196,600 es mayor $73,000 Así que entra el tope de coaseguro y el pago queda así:
17,000 de deducible + 73,000 de coaseguro = 90,000
Por lo que, técnicamente podrían utilizar un hospital de nivel superior al contratado. Pero deben considerar que hay un riesgo muy importante de que el pago del deducible y coaseguro represente un problema económico difícil de resolver.
– Pero si sabemos que es una operación sencilla y estamos dispuestos a pagar la diferencia en coaseguro. Podemos hacerlo, ¿no?
– Desde luego que pueden. Pero no lo recomiendo mucho. Cuando entras a un hospital siempre se corre el riesgo de una complicación, por menor que sea el procedimiento que te hagan.
Lo bueno es que también se usa el coaseguro para premiarte. También puede ser que decidas atenderte en un hospital clasificado en un nivel menor. En ese caso la aseguradora te premia quitando o disminuyendo el coaseguro. Esto depende de la compañía que elijas.
Lo bueno es que también se usa el coaseguro para premiarte. También puede ser que decidas atenderte en un hospital clasificado en un nivel menor. En ese caso la aseguradora te premia quitando o disminuyendo el coaseguro. Esto depende de la compañía que elijas.
Volvamos al primer ejemplo:
- Gastos aceptados por la aseguradora: $100,000.00
- Menos deducible: $17,000.00
- Restan: $83,000.00
- No hay coaseguro así que restamos cero : $0.00
Nuestro paciente tendría que pagar por esa hospitalización solo los 17,000 pesos del deducible.
Te recomendamos ver:
Edgard Baqueiro te explica todo acerca del coaseguro.
Fuentes:
