Siempre que me pongo a escribir estos artículos me preguntó sobre ¿qué me gustaría saber a mí si nuestros roles fueran al revés? Es decir, si tú fueras el agente de seguros y yo el cliente. Por esta razón en esta entrada quiero ofrecerte seis formas de superar las objeciones de la aseguradora, que es una de las cuestiones que más me interesan.
Para poder hablar de este tema, debo plantearte ¿qué hace el agente de seguros una vez que le entregan los comprobantes de gastos para que tramite el pago que le corresponde al cliente por parte de la aseguradora?
Pero antes una breve aclaración de terminología. En el medio de los seguros le llamamos siniestro al evento que le da derecho al asegurado solicitar a la aseguradora el pago pactado en el contrato. A esa solicitud le llamamos solicitud de indemnización o simplemente reclamación.
Como verás, el procedimiento está hecho específicamente para tratar de superar las objeciones de la aseguradora. Pues es la propia entidad quien las pone para evitar indemnizar a sus clientes.
Como experto en el tema, mi labor es indicar a mis clientes qué deben hacer para que la aseguradora se vea obligada a pagar. Básicamente, mi labor la divido en las siguientes seis áreas:
Revisión de Condiciones Preexistentes
Lo primero que reviso es si los informes proporcionados por el médico notifican a la compañía de seguros que el padecimiento del asegurado manifestó sus primeros síntomas antes de la contratación de la póliza.
Hay pocas cosas en la vida que van a hacer más feliz a un analista de un departamento de siniestros que un documento original firmado por el asegurado o por el médico tratante, donde manifiesta con todas las de la ley que conocía los síntomas de su problema de salud antes de contratar.
La presencia de un documento así es prueba suficiente para rechazar el pago de una reclamación con la completa tranquilidad de que podrán ganar cualquier discusión que el asegurado quisiera promover en un tribunal. De hecho, esta es una de las principales objeciones de la aseguradora.
Revisión de Antecedentes Médicos
Es otra de las clásicas cláusulas que las compañías de seguros adoran. Con mucha frecuencia, médicos y pacientes anotan en sus reportes enfermedades o accidentes que no tienen relación con el padecimiento por el cual nuestro asegurado presentó su solicitud de indemnización, y muchas veces no se anotó en el cuestionario lo que notificó para solicitar su póliza.
Esta información puede servir para cancelar su póliza de seguro bajo el argumento de que el asegurado no mostró toda la información que la aseguradora debía conocer para decidir si emitir o no el contrato. Además es información valiosa para archivarla y guardarla. Y poder sustentar así el rechazo por preexistencia en el futuro.
Así que igual que en el punto anterior, buscamos este tipo de información para advertirles a los clientes las consecuencias de enviar esos datos a las compañías de seguros.
Revisión Médica
He de confesar que ésta es mi preferida. El equipo de siniestros busca contestar las siguientes preguntas:
- ¿Los síntomas que paciente y médico reportan en los informes pueden corresponder al diagnóstico que el médico hizo?
- ¿El tratamiento seleccionado es reconocido como adecuado para el padecimiento diagnosticado?
- ¿Los medicamentos enviados están directamente relacionados con ese tratamiento?
- ¿Los estudios presentados confirman el diagnóstico?
Nuestro equipo no tiene integrantes que hayan estudiado medicina, pero lo que sí tienen es una gran dosis de curiosidad y de interés en aprender, además de que los doctores son profesionistas que se han vuelto muy especializados.
Y aquí llegan casos que van desde la psiquiatría hasta la infectología. Desde luego no podemos saber si el tratamiento va a lograr el efecto deseado, como curar al paciente; eso sin duda le corresponde al médico tratante.
Sin embargo, lo que sí busco es saber si el caso se va a sostener cuando otro médico en la compañía de seguros se haga las mismas preguntas que yo. Pero con la intención exactamente opuesta: demostrar qué tipo de síntomas, diagnóstico y tratamiento no guardan relación entre sí.
Revisión de Contrato y Reglas de la Póliza
A veces me sorprende descubrir que para la mayoría de las personas todos los seguros de gastos médicos son iguales y esto está muy lejos de la verdad. Cada póliza tiene sus reglas particulares, así que hay que revisar qué condiciones aplican para este caso en particular.
Por ejemplo, existen muchos contratos de seguro médico que establecen tiempos mínimos de vigencia del seguro para cubrir determinados padecimientos, a lo cual le llamamos periodos de espera. Por cierto, es interesante observar que en cada año las pólizas no sólo cambian de precio, también pueden cambiar sus condiciones para incluir nuevos periodos de espera.
Mi equipo de siniestros revisa el contrato del cliente para verificar que el padecimiento que se busca cubrir no esté excluido por un periodo de espera. Muchas veces basta con señalar que la evolución de la enfermedad ha sido dentro de los últimos treinta días, en lugar de los tres meses, sólo por citar un ejemplo.
Revisión Administrativa
Dentro de las objeciones de la aseguradora, existe la que tiene que ver con la vida de las pólizas de seguro médico. Porque éstas suelen ser bastante movidas. Así que si se nos escapa un informe donde se diga que un padecimiento viene de alguno de los seguros anteriores, obtendremos un rechazo.
Pero este tema es aún más complejo: en un periodo de diez años prácticamente cualquier persona experimenta altibajos en su vida profesional. Las personas que tienen problemas económicos o se atrasan en el pago de sus pólizas, conservan el registro de la compañía aseguradora.
Sin embargo si dejamos pasar un expediente cuyos gastos originales se dieron durante uno de esos periodos de inactividad, se corre el riesgo de ser rechazado.
Revisión de Documentación
Muchas de las reclamaciones que forman parte de las objeciones de la aseguradora, tienen su origen documentación. Pues ésta suele ser incorrecta o insuficiente. Por ejemplo, a muchas personas les tortura pedir comprobantes de pago con requisitos fiscales, lo cual es una condición indispensable para que la aseguradora efectúe un reembolso de gastos.
Y en buena medida esto deriva en grandes problemas porque el tema es poco claro. A lo largo del tiempo he visto que una de las cosas que más confusión le causa a la gente es qué nombre debe aparecer en la factura o recibo.
En general es el nombre del asegurado por quien se realizan los gastos o del asegurado titular (la persona que aparece en primer lugar en el listado de asegurados). Aunque hay que decir que sí existen algunas compañías de seguros sí piden los comprobantes de gastos con el nombre de la aseguradora.
Otro tema que causa mucha confusión se refiere a qué domicilio debe ponerse en los comprobantes de gastos. Actualmente basta con poner una dirección de la que se pueda presentar un comprobante de domicilio reciente, aunque dicho comprobante no esté a nombre del asegurado, no coincida con su identificación oficial o con la dirección que tiene registrada como domicilio fiscal.
Una vez que he revisado estos seis puntos, estoy listo para enviar tu solicitud de indemnización a la aseguradora que corresponda.
Me he fijado que es común la idea de que, aun faltando cierta documentación, la aseguradora continuará el proceso hasta terminarlo y sólo quedará en espera de la información pendiente. Pero esto no es correcto.
En realidad, en cuanto se detecta un punto incompleto, el proceso se detiene y empieza de cero. Una vez que el asegurado haya proporcionado toda la información requerida, no habrá pie para más objeciones de la aseguradora.
