¿Qué es y cómo funciona la red médica de una aseguradora?

La primera luz de un nuevo amanecer siempre trae consigo la ilusión de todo lo que puede pasar durante el día.  Miguel Ángel salió esa mañana muy temprano de su casa para ir a su negocio.  Estaba particularmente emocionado porque ese día empezaría a trabajar con un nuevo cliente que había perseguido por casi un año.  Ingeniero en sistemas de profesión, había iniciado junto con otros dos socios una empresa dedicada a programar aplicaciones móviles para comercio electrónico.  Les había costado mucho trabajo ganarse una reputación y ese día empezaba su gran oportunidad de demostrar que unos emprendedores mexicanos podían estar al nivel de los mejores creadores de software del mundo.

Maricarmen llegó muy temprano a Médica Sur, hospital del sur de la Ciudad de México donde tenía su consultorio y atendía a la mayoría de sus pacientes. Como cirujana especializada en neurología, le esperaba un intenso día de trabajo. Había programado dos cirugías de columna más varias consultas. Sería un día retador. Pero estaba muy contenta porque sabía que lo emplearía en hacer lo que más le gustaba:  ayudar a las personas a no tener dolor.

Desde aquel día Miguel Ángel ha reflexionado muchas veces como la vida puede cambiar en una fracción de segundo. Al acercarse al cruce de Miramontes y Canal de las Bombas estuvo a punto de pasarse la luz amarilla y de último momento decidió pisar el freno y detenerse. Lo que nunca pensó es que el chofer de la pipa que venía detrás de él tomo la decisión exactamente contraria: Pasarse la preventiva.

Ser o no ser… integrante de una red médica

Al mejor estilo del famoso “ser o no ser, ese es el dilema” de Hamlet los médicos mexicanos tienen que decidir si aceptan trabajar en la red médica de una compañía de seguros o no.  Al ser parte de una red de médicos en convenio se acepta que el pago de los honorarios médicos se hará de acuerdo a una lista de precios.  Esta lista es generada por las compañías aseguradoras y describe cada uno de los procedimientos que la Secretaria de Salud tiene autorizados para que se realicen en México. Para la gran mayoría de los médicos esta decisión se complica. La razón es que las cantidades que las aseguradoras ofrecen pagar representan entre el 20% y el 35% de lo que cobra un médico que no acepta formar parte de la red médica.

Hace ya casi una década Maricarmen había tomado la decisión de integrarse en la red médica de varias compañías de seguros. Cuando abrió su consultorio recibía pocos pacientes y cada pago de la renta mensual era un gran esfuerzo. Así que le pareció una buena idea cobrar menos honorarios, pero incluir su nombre en el directorio médico de varias empresas aseguradora prestigiadas. Al paso de los años se fue ganando una excelente reputación en el hospital y con sus pacientes. Por ello en varias ocasiones pensó abandonar la red médica de las aseguradoras con las que había firmado. Pero cada año renovaba los convenios porque le gustaba ayudar a toda la gente que le llegaba por los directorios médicos.

Definitivamente este no era el Plan

Meses más tarde Miguel Ángel cuenta su historia con un cierto sentido del humor medio negro.

Bien a bien, no supe ni lo que me pasó. Lo último que oí fue el ruido de los frenos de un camión y alcance a pensar: “se van a dar un santo m…” Claro nunca imaginé que iba a ser conmigo.

Lo siguiente que Miguel Ángel recuerda es cuando varias personas se acercaron a sacarlo de abajo de la pipa que había quedado montada en la parte de atrás de su coche. Y en brumas cuenta que tiene algunos vagos recuerdos del traslado en la ambulancia. Pero eso si, dice que seguramente en algún momento debió haber pedido que lo llevaran a Médica Sur. Porque era el único hospital que pudo recordar estaba en la lista de su seguro de gastos médicos.

“Paciente politraumatizado acaba de ingresar al servicio de urgencias.  Dra, se solicita presencia de neuro de red médica Axa”. Maricarmen recibió este mensaje en su celular e interrumpió la consulta que estaba atendiendo para correr a Urgencias.

La esposa de Miguel Ángel, Susana, estaba atorada en el denso transito del Periférico a las 8:00 de la mañana cuando recibió una llamada de una mujer que le avisaba que su esposo había tenido un accidente y que la ambulancia ya lo llevaba hacía Médica Sur.  Con esa desconfianza que hoy tanta gente ha aprendido a tener de extorsiones, estafas, bromas y demás que ocurren a diario en México pensó que era algún engaño. Pero cuando la misma persona le contesto el teléfono de Miguel Ángel, entró en pánico, dio vuelta en U y volvió hacia el sur.

Antes de perder la conciencia Miguel Ángel alcanzo a pedirle a uno de los paramédicos que sacará de su cartera la tarjeta del seguro para que pidiera que lo atendiera un doctor de la red médica de Axa, que era la compañía con la que estaba asegurado.  Por ese motivo los encargados de recepción en urgencias del hospital supieron que debían llamar a la dra. Maricarmen.

En Muchos Lugares No Habría Nada que Hacer, Pero Aquí y Ahora…

Maricarmen sabía muy bien que cada minuto contaba. Lo primero era determinar con precisión la condición del paciente. Aunque lo ideal sería poder hacer una resonancia magnética los aparatos aún toman mucho tiempo para generar las imágenes. Así que tendría que irse por una Tomografia Axial Computarizada, procedimiento de imagen que le daría una buena idea de la condición de Miguel Angel en unos cuantos minutos.

Los resultados del TAC, así le dicen en el medio, confirmaron sus sospechas. El impacto había dañado 4 vertebras, dos cervicales y dos torácicas. Pero milagrosamente parecía que la médula espinal estaba intacta. 

Maricarmen estaba estudiando junto con su equipo los resultados del TAC cuando apareció una mujer en evidente estado de pánico. -¿Cómo está mi marido?- alcanzó a decir entre llanto y llanto. Maricarmen juntó toda la tranquilidad que pudo y le respondió: – Susana, no te voy a dorar la historia. La lesión es muy seria y en muchos lugares no habría mucho que hacer para que Miguel Ángel no quedará paralitico. Pero aquí y ahora sabemos que hacer y tenemos lo necesario para hacerlo. Con buena suerte estará bien para Navidad.- 

Dra. El Expediente de su Paciente ha sido Aprobado

Maricarmen sabía que ayudar a su paciente iba más allá de la atención médica. También era muy importante ayudarle a estar tranquilo por la parte económica. Eso incluía elegir a su quirúrgico de doctores registrados en la red médica de la compañía de seguros que lo cubría. Así que pasó la siguiente hora eligiendo con todo cuidado al ortopedista, anestesiólogo y ayudantes que intervendrían en el procedimiento.

Uno de los problemas que surgen alrededor de las redes de médicos de las compañías de seguros es que comúnmente hay varias redes aún dentro de la misma compañía.

Así que no basta con saber que un doctor está en la red médica de Axa o de GNP. Hay que saber a qué nivel o directorio médico pertenece. En ese punto fue que Susana me llamó para pedirme ayuda. Tuve la fortuna de informarle que su póliza incluía a todos los doctores de la red médica de Axa. Por eso, la Dra. podía elegir cualquier médico de confianza mientras estuviera en convenio. He de confesar que Miguel Ángel no me hizo mucho caso cuando le expliqué esa parte de su seguro de gastos médicos durante la evaluación que hicimos de las alternativas que tenían. Así que les sugerí que tomaran el nivel más alto para tratar de disminuir el riesgo de una sorpresa desagradable el día que necesitaran el seguro.

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Una vez seleccionado el equipo médico la siguiente llamada de Maricarmen fue para la oficina de Axa en el hospital donde le informaron que ya habían sido notificados del ingreso del paciente y de la primera evaluación que se le realizó.

1. en primera instancia el expediente de su paciente ha sido aprobado. Usted encárguese de que se ponga bien. Nosotros nos encargamos de los recursos.

Así que todo listo.  Era la hora de hacer magia.

Un Nuevo Amanecer

Una semana después hablé con Miguel Ángel que se estaba recuperando en el hospital. Cuando le pregunte como se sentía me contestó que había tenido la suerte de que lo pusieron en un cuarto con vista al este. Así que había tenido la fortuna de ver esa mañana el amanecer. Y eso lo había llenado de entusiasmo. Me dijo que que se sentía muy afortunado de poder estar vivo para ver un día más y poder contar su historia, sobre todo porque gracias a Maricarmen y a su equipo iba a tener un final feliz.   

Después le marqué a Maricarmen para agradecerle por el apoyo brindado y preguntarle si podía referirle pacientes. Cuando le pregunté que pensaba sobre el caso de Miguel Ángel me dijo: -Pues mira Edgard, por favor, trata de hacer saber a la aseguradora que deberían pagarnos mejor. Mi equipo y yo estuvimos seis horas batallando con esa columna. A veces pienso que la aseguradora no reconoce adecuadamente el esfuerzo que hacemos los doctores que estamos en una red médica. Por lo demás me parece que todo fluyo muy bien. Y al final de cuentas, esto es lo que adoro hacer.-

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Referencias:

http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/intercambio/procedimientos_gobmx.html