Seguro de gastos médicos para servidores públicos

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INTRODUCCIÓN

El 31 de diciembre de 2018 a las 11:30 de la mañana mientras que todo México se disponía a festejar la llegada del año nuevo el gobierno de la República hizo efectiva su amenaza de cancelar los seguros que otorgaba como prestación a los funcionarios públicos.

Así que es si llegaste a este artículo es muy probable que estés entre los miles de personas que regresaron de vacaciones para descubrir que ya no tienen seguro de gastos médicos. Ni seguro de vida, pero, esa es otra historia.

Escribí este artículo para ayudarte primero a prepararte como comprador responsable de seguros y luego, si decides que vas a contratar un seguro de gastos médicos, seleccionar el que mejor te convenga.

En los próximos días recibirás una multitud de ofertas y oirás una gran cantidad de opiniones de autodeclarados conocedores del tema. Como decía mi abuelo:

“Cuando la gente platica sobre un tema de leyes, todos son expertos menos el abogado”.

Y salir de compras en ese entorno es el camino seguro para hacer una una pésima adquisición.

Estoy seguro que esta guía te ayudará a realizar la mejor elección. Será un placer atenderte.

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Importante: Tus datos no serán mal utilizados ni vendidos a terceros. Por favor revisa nuestraspolíticas de privacidad. 

Comencemos con el proceso para tener un seguro individual de gastos médicos

La falacia del reconocimiento de antigüedad

La oferta de Metlife México

Ofertas especiales para los funcionarios públicos en activo

Conclusión

CAPÍTULO 1

Comencemos con el proceso para tener un seguro individual de gastos médicos

Recuerda que tomar una buena decisión podría evitar que pongas en riesgo tu patrimonio y la estabilidad de tu familia.

Lo primero que tienes que recibir son ofertas.

Hay cincuenta compañías de seguros que ofrecen seguro de gastos médicos mayores. Y a estas las representamos miles de agentes de seguros.

Si eres de las personas que les gusta investigar a fondo sobre un tema antes de tomar la decisión de comprar algo te sugiero leas La Guía Completa Del Seguro De Gastos Médicos Mayores 2018

Aunque La Guía trata el tema a profundidad me voy a permitir hacerte una recomendación:

Elige a un agente de seguros con cuidado. Busca un profesional especializado en los seguros para personas. Y sobre todo, escucha más ofertas que las te haga el agente de Metlife México al que acostumbras ver promoviendo seguros de vida en tu dependencia.

Estás por navegar un tema complejo y necesitas asesoría especializada.

Empecemos con definir lo más sencillo.

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¿Qué es un seguro de gastos médicos?

Hay cincuenta compañías de seguros que ofrecen seguro de gastos médicos mayores. Y a estas las representamos miles de agentes de seguros.

Los seguros de gastos médicos son contratos hechos con una compañía de seguros en la que esta tiene la obligación de indemnizarte por los gastos que realices para atender tu salud y la de tu familia.

La forma más común de uso es que el paciente pague los gastos, entregue los comprobantes de gasto a la aseguradora y esta después de analizarlos le indemnice una parte de los gastos realizados de acuerdo al contrato que existe entre las partes.

En casos de gastos muy severos, como por ejemplo los tratamientos ambulatorios o cirugías, las aseguradoras pueden, y es muy importante tender que pueden significa que no tienen obligación de hacerlo, pagar tus gastos a los hospitales y médicos sin que tengas que cubrirlos primero.

Existen cientos de opciones de seguros de gastos médicos. Lo cual puede complicar bastante el proceso de elegir el más conveniente para ti. Agrega además que los agentes de seguros en su mayoría son especialistas exclusivamente en una marca de seguros y tendrás una receta perfecta para equivocarte. Así que antes de decidir te invito a leer ¿Cuál Es El Mejor Seguro De Gastos Médicos Mayores? así como los artículos donde analizamos algunas de las marcas más conocidas del sector:

Analicemos Los Seguros Médicos De Bupa

Seguro De Gastos Médicos Mayores Axa

Seguro De Gastos Médicos Mayores Metlife

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CAPÍTULO 2

La falacia del reconocimiento de antigüedad

Recuerda que puedes cambiar de seguro las veces que quieras, siempre y cuando tengas buena salud.

La regla número uno de prácticamente cualquier seguro privado en el mundo, es que los padecimientos que se cubren son aquellos que cumplen con las siguientes condiciones:

  1. El asegurado no había sido diagnosticado al momento de contratar su seguro individual.
  2. El asegurado no había realizado gastos para la atención del padecimiento, o de sus síntomas, antes de contratar su seguro individual.
  3. La condición médica, en caso de que existiera con anterioridad la contratación individual, pasó desapercibida.

A todos aquellos padecimientos que no cumplan con lo anterior se les llama padecimientos preexistentes y los contratos de seguros dicen con toda claridad que no serán cubiertos.

Así que pide asesoría especializada sobre el tipo de seguro que te resulte más conveniente y decide con cuidado.

Recuerda que puedes cambiar de seguro las veces que quieras.

Siempre y cuando tengas buena salud.

Ahora surge una pregunta muy lógica.

Si el reconocimiento de antigüedad no sirve para garantizar que si cambio de aseguradora me sigan cubriendo padecimientos preexistentes, entonces, ¿para qué sirve?

Esta pregunta es muy interesante para ti, que tuviste el seguro médico del gobierno federal.

Probablemente ya tendrás detrás de ti a un séquito de agentes que te recordarán que si quieres conservar tu antigüedad debes contratar un seguro privado en forma individual dentro de los siguientes 30 días naturales.

Si no lo contratas, perderás tu antigüedad.

Así que para que sepas qué es lo que realmente estarías perdiendo te cuento que el reconocimiento de antigüedad se inventó porque las compañías de seguros no confían en el precepto de buena fe que supuestamente norma las relaciones en el contrato de seguro.

Te lo explico a continuación.

El Proceso de Selección

Si siempre has tenido tu seguro de gastos médicos mayores como prestación seguramente no conoces el proceso de selección para la contratación de un seguro de gastos médicos.

Este proceso se hace en los seguros de gastos médicos individuales porque las compañías aseguradoras necesitan conocer los hábitos de vida y condición de salud de sus futuros asegurados.

De otra manera nadie compraría un seguro médico como prevención. Simplemente nos esperaríamos a recibir la noticia de una enfermedad o accidente grave para buscar un seguro médico.

Y nadie se dedicaría a ese negocio.

En los seguros grupales, como era el seguro de gastos médicos de los empleados públicos, no se realiza un proceso de selección porque la póliza se otorgaba en forma general, venía con el puesto, por decirlo así. Y como el puesto requiere una salud medianamente razonable para ser desempeñado la aseguradora podía contar con que recibe una mezcla bastante balanceada de personas sanas.

Volvamos al funcionamiento del proceso de selección.

Este proceso de selección consta de que des respuesta a un cuestionario médico en el cual se te pregunta sobre:

  • Tus actividades profesionales
  • Hábitos como si fumas y si consumes alcohol o drogas. 
  • Peso y estatura
  • Actividad física y pasatiempos
  • Antecedentes médicos como cirugías y tratamientos que hayas tenido o que estés recibiendo.

Toda esa información que proporcionas a la compañía de seguros se usa para evaluar si te aceptara como asegurado y en el caso de hacerlo, en qué condiciones.

Cuando solicitas un seguro médico la compañía aseguradora puede darte tres respuestas:

  1. Darte cobertura con las condiciones normales de tu contrato de seguro.
  2. Ofrecerte la cobertura con algunas condiciones especiales.
  3. Simplemente agradecer tu interés, pero no aceptarte como asegurado.

Antes de decidir sobre la oferta que te van a hacer, los analistas de las aseguradoras, consultan una base de datos que concentra toda la información médica que les damos a las compañías de seguros.

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¿Qué es la Oficina de Información Médica?

La Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros AMIS coordina con todas las aseguradoras del país una base de datos donde se registra (o al menos eso se pretende) toda la información médica de la población asegurada en instituciones privadas.

El objetivo de la OI, como se le conoce en el medio asegurador, es que los asegurados no puedan ocultar sus antecedentes médicos de los analistas que están considerando que oferta hacer a una persona que quiere asegurarse.

Aunque la OI es una organización que se destaca por su opacidad, ya que no existe regulación que norme cómo puedes acceder a tu expediente, bueno ni siquiera aparece si la buscas en internet, la experiencia de muchos años me permite deducir que funciona más o menos así:

La base de datos se alimenta con:

  1. Los datos que proporcionas cuando llenas una solicitud de seguro de cualquier tipo en el cual se te realicen preguntas relacionadas con tu salud. Contrario a lo que mucha gente podría suponer, la información se conserva en los registros, aunque no pagues la póliza que solicitaste y esta se cancele.
  2. La información sobre el uso que hayas hecho de tu seguro. Incluyendo aquellas atenciones que no fueran cubiertas por la aseguradora.
  3. Los antecedentes sobre tu salud que tus médicos tratantes declaren cuando hagas uso de tu seguro médico.

Esto les permite a las aseguradoras una razonable certeza de que si una aseguradora ya te cubrió un padecimiento, no se lo puedes ocultar a otra compañía aseguradora, aunque no lo pongas en tu cuestionario.

Sin embargo, muchos padecimientos se atienden fuera de los seguros privados así que las aseguradoras no cuentan con otra fuente de información que no sea tu solicitud de seguro.

Y la realidad es que no creen mucho en lo que dice.

Así que han llenado los contratos de los seguros médicos individuales de cláusulas que les liberan de cubrir muchos padecimientos durante los primeros años de vigencia del seguro. Aunque no puedan demostrar que las condiciones médicas eran preexistentes.

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La utilidad del reconocimiento de antigüedad.

Esta es la verdadera importancia de conservar la antigüedad. Si la aseguradora con la que eliges contratar tu seguro individual reconoce la antigüedad que se generó durante el tiempo en que estuviste cubierto por el seguro de gastos médicos para los empleados públicos podrás exentar esas cláusulas abusivas y tener la cobertura completa de tu nuevo seguro desde el momento en que lo contrates.

Bueno, casi toda la cobertura. Pero eso lo platicaremos un poco más adelante.

¿Cómo responder a una solicitud de seguro médico?

A continuación, una breve guía de los que tienes que tener en cuenta cuando respondas a una solicitud de seguro.

La Ley sobre el Contrato de Seguro dice que tienes la obligación de reportar a la compañía de seguros con la que quieras contratar todos los hechos relevantes para la apreciación del riesgo.

Bajo pena de que la misma ley le da pleno a la compañía para cancelar tu seguro si descubre que no cumpliste con esta obligación.

Para abonar un poco más al terrorismo informativo es muy probable que el agente de seguros con el que estés negociando la contratación del seguro haya sido entrenado en el arte de sacarte toda la información que pueda ser de utilidad para la aseguradora.

Así que, ya que ahora debes buscar un seguro médico privado veamos algunas cosas importantes que debes tener en cuenta.

  • Ten presente que un diagnóstico médico solo puede ser dado por un profesional de la medicina, es decir un médico titulado actuando en ese carácter. Así que opiniones de familiares y amigos, que no son médicos, del tipo “se me hace que eres hipertensa” o “yo creo que eres diabético” no tienen validez. Así que no tienes ninguna obligación de reportarlas en tu solicitud de seguro. Tampoco tienen validez las opiniones de tus médicos expresadas en un bar o en una reunión social.
  • Los diagnósticos deben ser sustentados por estudios médicos que sigan los protocolos establecidos. Una toma de sangre donde aparece la glucosa alta no basta para diagnosticar a una persona como diabética.

Las opiniones y anécdotas carecen de validez para ser consideradas diagnósticos. Sin embargo, si tu permites que la persona que llene tu solicitud de seguro anote síntomas de diabetes y manifiestas tu consentimiento en ese documento ya eres diabético para todos los efectos legales y las compañías de seguros te trataran como tal.

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CAPÍTULO 3

La oferta de Metlife México

La gran incógnita sobre este tema es que no sabemos si Metlife planea continuar ofreciendo este seguro a los empleados públicos si el gobierno federal realmente cancela la póliza de los empleados en activo.

Junto con este artículo publiqué Seguro Médico Para Ex Servidores Públicos en el cual reviso a detalle el seguro de gastos médicos para exservidores que ofrecen Metlife como parte del programa de seguros médicos del gobierno federal.

Este seguro es una mala alternativa por su alto costo para las personas que sanas que dejen sus puestos en la administración pública. Pero es la única forma en la que personas enfermas, aquellas diagnosticadas con las ya comentadas preexistencias, pueden conservar su seguro médico.

La gran incógnita sobre este tema es que no sabemos si Metlife planea continuar ofreciendo este seguro a los empleados públicos si el gobierno federal realmente cancela la póliza de los empleados en activo.

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CAPÍTULO 4

Ofertas especiales para los funcionarios públicos en activo

Varias compañías de seguros han manifestado su interés en diseñar productos especiales para que los empleados del gobierno federal continúen asegurados.

Axa ofrece una versión especial de su línea de seguros Flex Plus con estas condiciones especiales:

  1. Se reconoce la antigüedad generada en el seguro de gastos de empleados de gobierno para la cobertura de preexistencias declaradas y de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. (Dos condiciones para las cuales normalmente no se reconoce la antigüedad. Por eso más arriba te decía que normalmente no puedes obtener el 100% de la cobertura al cambiar de seguro. Por más años que lleves en tu póliza anterior).
  2. Se aceptan mujeres embarazadas y se reconocerá la antigüedad para la atención de la maternidad. Es decir, si la madre tiene más de 10 meses cubierta en el seguro colectivo del gobierno federal el parto y sus complicaciones quedarán cubiertos.
  3. Se extiende la edad de aceptación hasta los 70 años de edad.

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CAPÍTULO 5

Conclusión

Varias compañías de seguros han manifestado su interés en diseñar productos especiales para que los empleados del gobierno federal continúen asegurados.

Con base en las declaraciones de varios miembros del futuro gobierno la prestación del seguro de gastos médicos mayores de la que gozas como servidor público llegará dejará de existir en los primeros meses del 2019.

Eso te obliga a escoger entre tres posibilidades:

  1. Esperar lo mejor y en el caso de una enfermedad o accidente cubrirlo con tu patrimonio.
  2. Utilizar los servicios del ISSSTE
  3. Contratar un seguro de gastos médicos privado en forma individual

Si eliges por la tercera posibilidad debes estar consciente de que vas a entrar a entrar a un mercado con un número enorme de opciones. Así que la posibilidad de que te equivoques y elijas una opción que en el futuro no cumpla con las expectativas que generaste cuando compraste tu seguro es alta.

Por eso, necesitas buscar asesoría especializada.

Debes poner especial atención en el proceso de selección una vez que hayas decidido contratar tu seguro. Asegúrate de haber elegido a un agente de seguros que sea tu aliado en este proceso.

Ten en cuenta que Metlife, la aseguradora que lleva actualmente el seguro de gastos médicos de los servidores públicos no necesariamente es la única opción que tienes disponible. Varias aseguradoras han preparado y seguramente más lo harán en el futuro productos con algunas ventajas especiales para los servidores públicos como tu.

Y recuerda que nos tienes a la distancia de un mail o de whatsapp para responder tus inquietudes.

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A cerca del autor

EDGARD BAQUEIRO

Agente de Seguros

Tengo más de 15 años de experiencia en la industria. Durante este tiempo he logrado apoyar a más de 500 familias en la elección y uso de su Seguro de Gastos Médicos, de Incapacidad, Retiro y Vida. 

¿Lo más bonito de mi profesión? Haber podido presenciar momentos inolvidables en la vida de mis clientes y amigos: la llegada de un nuevo miembro de la familia… Sigue leyendo

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